​经方剂量的把握——不守祖训是中医疗效下降的重要因素

经方剂量的把握——不守祖训是中医疗效下降的重要因素

常言说：中医秘不传用量。可见剂量对于中医疗效的重要性。

但是，张仲景在《伤寒论》中明明白白标明了剂量，何来不传之秘的说法？下面我们来探讨一下。

一、经方剂量的把握——不守祖训是中医疗效下降的重要因素

经方剂量到底是多少？

中医方剂剂量的混乱，其实是一千多年以来战乱和历史沿革导致的。直到明代李时珍著述《本草纲目》时，说：“汉之一两，今用一钱可矣。”可见李时珍并没有经过仔细的考证（当然他也没有条件考证），而是根据经验和当时社会的流行做法，做出的一个权益之计。但是这一权益之计，被后来者当做定法，成为铁律，以至于完全背离仲景和经方的本意和本来面目，造成如今中医疗效极差的可悲现实。

可喜的是，现代考古学已经发现了汉代度量衡的实物证据，因此，伤寒论经方的剂量问题已经变得明明白白，毫无疑问了。

具体的考证方法和过程，那是考古专家的工作，这里不做多说。兹据柯雪帆教授归纳整理的资料并经反复称量核实，摘要如下。

斤=250克（或液体250毫升，下同）

两=15.625克

升=液体200毫升

合=20毫升

圭=0.5克

龠=10毫升

撮=2克

方寸匕=2.74克

金石类药末约2克

草木类药末约1克

一钱匕=1.5-1.8克

一铢=0.7克

一分=3.9-4.2克

梧桐子大=黄豆大

蜀椒一升=50克

葶力子一升=60克

吴茱萸一升=50克

五味子一升=50克

半夏一升=130克

虻虫一升= 16克

附子大者1枚=20-30克

中者1枚=15克

强乌头1枚小者=3克

大者=5-6克

杏仁大者10枚=4克

栀子10枚平均15克

瓜蒌大小平均1枚=46克

枳实1枚约14.4克

石膏鸡蛋大1枚约40克

厚朴1尺约30克

竹叶一握约12克

二、现代中医用药乱象

尽管考古学已经得出了明确的结论，但是这个结论显然来得太晚了，因为国家药典已经对中药的用量做出了规定，而这一规定是根据明清以来中医用药习惯确定的，而这种习惯用量，远远低于治病的要求，尤其是对危急重症，更显得杯水车薪。众所周知，仲景乃医中之圣，伤寒乃方书之祖。药量的确定，尤其是经方药量的确定，应该以伤寒论的药量来确定。因此，用量不足的问题，成为现在中医疗效不佳的普遍原因之一。

《伤寒论》方剂药味数分布于1至14味间，平均每剂4.2味药，最多不超过14味，2—8味药的处方占了90%。 与经方明显不同的是，现在临床单味药剂量减少，药味增多，现代中医汤剂处方的平均单剂药味数是经方的3倍以上。2007年9月至10月，中国中医科学院广安门医院随机抽取9个科室100首汤剂处方统计，平均单剂药味数为18.28味，药味分布于16—22味。而文献报道现代中医汤剂处方平均单剂药味数为15.55味。

为什么现代中医处方那么庞杂？因为药典规定的剂量太小，无法取得疗效，因此医生只得以增加药味的方法来提高疗效，但却又因为药味庞杂而影响了药效的发挥，实在是无可奈何。

相反，采用《伤寒论》经方剂量开方治疗，疗效则普遍较好。李可坚持用《伤寒论》经方用量（一两=15克）而获得盛誉，国医大师邓铁涛用250克黄芪治疗重症肌无力更是传为佳话。

三、当代中医大师对经方用量的解释不能自圆其说

经方用量自然是历代伤寒学派中医的研究重点，但还原经方用量原貌者实为凤毛麟角。但历代伤寒大家的疗效普遍很好，均取得举世公认的疗效，这是为什么？因为经方之所以成为经典之方，与其药味配伍精当、药量把握适当等诸多因素有关。经方使用得当，即使药量少一些，也可以取得相当不错的疗效。但要解决疑难杂症，药量是否恰当，起着非常重要的作用。

关于经方用量的解释多种多样。现在比较著名的，比如著名伤寒大家胡希恕老先生，仍沿用“古之一两今之一钱”的说法，按一钱=3克计算，经方一两相当于现代3克。如桂枝汤，桂枝芍药生姜各三两，换算过来相当于9克。但是其中大枣12枚，这个是不需要换算的。如果桂枝芍药生姜等都是9克，大枣12枚的话，应该说其中大枣的成分是最多的了，这个方子可以说就是一锅大枣汤，算不上桂枝汤了。当然他用桂枝汤，大枣往往只放三五枚，并说伤寒论里面的方子，一个方子是三次治疗量。但这三次治疗量不还是一天的量吗？现在换算后的方子不也是一天的量吗？这就可谓自相矛盾了。

当代著名的伤寒论研究者，著名中医郝万山在学术上承认现在考古学的结论，认为经方一两相当于15克左右。但是他也说经方一般是三次治疗量，比如桂枝汤中桂枝三两，相当于现在的45克，但分三次治疗量，一次只有15克。但是，古代45克即使分三次治疗量，毕竟是一天的治疗量。现在一般方剂用9克，也是一天的治疗量，而且往往分三次服用，即三次治疗量。但以一天的治疗量来算，现在的用法连古代的三分之一都不到！

郝万山老师尽管在学术上承认一两为15克，但是实际应用中并没有坚持这个观点，而是沿袭习惯用法，比如桂枝汤仍然是桂枝9克芍药9克等等。可谓说一套做一套，不足效法。

四、动不动就吓唬人是某些大师的惯用伎俩

北京中医药大学一位资深的温病学教授，老中医刘景源，也是沿袭“古之一两今之一钱”的做法，当然在温病派里面，这是很正常的，因为温病派一贯主张用药轻灵。但作为一代宗师，应该有包罗万象的气度，不应该信口开河，对与自己不同意见者施以棒喝。

前不久一位大连患者找刘教授看病，患者出示曾经服用的药方，其中干姜等用量为20-30克。刘教授就信口说道，用量太大，恐怕伤肾，建议检查肾功能。但是患者回来检查了肾功能，却一切正常。

不知道刘教授有关干姜用多了会伤肾的说法源于何处，到底有没有依据？如果有依据，那么患者“大剂量”服用干姜数月，为什么没有出现肾功能损伤？

翻开伤寒论看看，干姜用至1两乃至四两的例子比比皆是，按一两等于15克换算，就是15-60克之间，20-30克的用量，完全在正常范围。不知道刘教授所谓的最大剂量应该是多少？

再说，古人是把姜作为日常食物来吃的，论语就说，孔子不撤姜食。可见经常吃姜，大量吃姜，古已有之，没见哪个人是因为吃姜而伤了肾的。笔者本人更是经常吃姜，有时一顿吃姜相当于鸡蛋那么大一块，自认为还没有伤肾，不知道刘教授又当如何解释。

有些所谓的大师，自己治病没有多少疗效，却热衷于信口开河，打击异己，实在令人鄙视。

五、位高名气大，疗效就好吗？

笔者在北京混了多年，名气很大的医生也见过一些。但是，总体感觉名气大小，和疗效关系并非线性函数。

其实这个现象，也是古已有之。古代历朝都有太医院，太医院里应该是人才济济。但是，历代名医，有几个是太医院里的？少见。偶尔进太医院捞点外快，镀镀金的有之，一辈子呆在太医院而名垂千古的，一个也没有。为什么？因为太医院不可能出名医。

太医院为什么不能出名医，我另有文章论之。

这里要说的是现在的情况。现在所谓中医最高殿堂，各大中医院校乃至中医科学院，有名气的中医可谓多如牛毛，但真正凭疗效打出名气来的，可谓凤毛麟角。

究其原因，是因为位居高级学府、知名医院，患者是源源不断的，不需要你有多高疗效，就有足够的客源。你多治好一个患者，对你的名望没有多少增长，但你治坏了一个患者，弄出一个医疗纠纷，就可能官司缠身多年，一屁股稀屎擦不干净，你在单位就很难抬头。孰重孰轻，长脑子的都明白！

所以，一个医生，一旦进入高等学府、顶尖研究院所、知名大医院，他要做的，就是熬年头，混职称。只要不出大问题，他的人生就注定票子、房子、车子，一样都少不了。所以，他们开方，都是四平八稳的，能不能治好病不好说，但肯定吃不死人。

作为患者，你是想四平八稳地维持现状呢？还是想快点痊愈呢？

（文章来源：知乎刘元春）