不可抗辩条款

时间：2025-02-15 08:54

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不可抗辩条款

摘自：周庆元《商业保险律师诉辩实务》P396页

人民法院出版社

1、概述

不可抗辩条款，即不可抗辩原则，又称不可争条款，是人身保险合同的常见条款。是指投保人违反如实告知义务致使保险人有权解除合同或不负保险责任的，但自合同成立或复效之日起，经过合同约定或者法律规定的期限后，保险人也不得以投保人违反如实告知义务而拒绝保险合同的约束力的条款。

《保险法》第16条第1款规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”依此规定，如果投保人有不如实告知的事项，即使是已经生效几十年的长期保单也会被保险公司认为是无效合同，从而拒绝向被保险人和受益人履行理赔义务。这使得那些原本持善意购买保险的被保险人无法得到预期的经济保障，而且被保险人死后，受益人亦不一定能够了解当初投保时的告知情况，保险公司也因此被称为“伟大的拒付者”，最终导致保险公司的信任危机，直接威胁到保险公司的生存和发展。为了重塑保险公司的诚信形象，1848年英国伦敦的寿险公司首次在出售的保险产品中应用了不可抗辩条款。设计目的就是保护被保险人或者受益人的利益。另外，这也是为了防止保险行业明知投保人未如实告知却仍然承保，在发生保险事故时就以早已掌握投保人未如实告知的事实，不赔保险金、不退保险费的“逆选择”。用一定的时间限制保险人的合同解除权，避免保险人不正当行使解除权的行为。我国《保险法》第16条第3款进而将保险人的合同解除限定为，“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”另在第32条第1款针对投保人申报的被保险人年龄不真实，保险人行使合同解除权，也规定适用不可抗辩条款。

提醒：保险合同中止后复效后，可抗辩期间是重新开始的，从复效时起经过两年后再成为不可抗辩期间。

2、理解

《保险法》第16条第3款中“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。本条“发生保险事故的”是指被保险人在合同成立超过二年后新发生的保险事故，不包括投保后两年内发生了保险事故，在两年后才申请理赔的情形；也不包括投保前，已经发生的保险事故，等到保险合同成立二年后才申请理赔的情形。

【案件索引】《人民法院案例选》（2015年第5辑）

【案情摘要】2008年李X被确诊患慢性肾功能衰竭尿毒症期，2009年12月8日，李X在保险公司投保了 “关爱专家定期重疾个人疾病保险”。合同生效两年后，李X确诊发生重疾（终末期肾病）。2012年10月，李X依合同向保险公司申请理赔，保险公司拒赔。

【裁判观点】《保险法）》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”保险法的上述规定对于“保险”作出了定义。保险在本质上，是危险的分散与转移，与被保险人有关的危险，基于保险合同的成立，由保险人按照合同的约定予以承担。所谓危险，具有两方面的特征：其一为危险客观存在；其二为危险是否转化为现实具有不确定性。在保险合同成立之后，保险公司以收取保险费为对价所承保的危险现实发生，则构成保险事故。保险法第十六条第七款规定：“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”在保险合同成立之前已经现实发生的致损事件，由于该事件所造成结果的确定性，因而既不属于保险意义上的危险，也不构成保险事故。本案即属于此类情形，李X与保险公司所订立的保险合同成立于2009年12月，而李X在2008年即被确诊患慢性肾功能衰竭尿毒症期，远在合同成立之前。因此，慢性肾功能衰竭尿毒症期这一疾病对于李X而言，是在合同成立之前已经发生的事实，该事实由于其具有确定性和现实性，因而既不是保险意义上的“危险”，也不是保险意义上的“保险事故”。李X与保险公司订立的保险合同对于保险责任亦约定：“自保险合同生效之日起因意外伤害原因，或自保险合同生效之日起180天后因意外伤害之外的其它原因，被保险人初次发生本合同约定的重大疾病，本公司按照保险金额给付重大疾病保险金。”李X据以请求保险金给付的慢性肾功能衰竭尿毒症期这一疾病，发生于保险合同成立之前，并非发生于保险合同生效之日起180天之后，因而该疾病在合同约定的层面，亦不能导致保险公司的保险金给付责任。

李X在订立保险合同时，并未就保险公司的询问履行如实告知义务。虽然，保险法第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”第三款又规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”但是上述法律规定不能成为认定保险公司应当在本案中承担保险责任的依据。理由在于，保险法第十六条第三款的下列语句“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”应当被解读为，被保险人在合同成立超过二年后发生保险事故的，保险公司应当承担保险责任。否则将导致如下严重后果：不履行如实告知义务的投保人，隐瞒重要事实到合同成立两年后再提出索赔请求，保险公司亦须给予赔偿。若如此解读法律，将在根本上违背法律的本意，并且严重违背了诚实信用原则。

【案例索引】(2018)苏0706民初6097号、（2018）苏07民终4047号、（2020）苏民申3638号

【案情摘要】2016年6月3日，被保险人张X检查出宫颈非角化型鳞癌。2016年6月13日，张A为案外人张X投保了B年年承顺定期寿险一份，张A及被保险人张X在涉案个人人身保险投保单中的投保人签名及被保险人签名处签字。在上述投保单中的健康告知栏中关于“您是否正在或准备接受药物治疗、手术或其他治疗”、“您是否曾经有下列症状，曾被告知患有下列疾病或接受治疗下列疾病：癌症、肿瘤（恶性、良性或尚未证实为良性或恶性的）、肿块、息肉、囊肿、赘生物”的询问中，张A及被保险人张X的回复均为否。

2016年6月13日，被保险人张X因宫颈鳞癌伴盆腔淋巴结转移住院治疗，于2016年6月16日出院。2016年7月9日，被保险人张X因子宫颈非角化型鳞癌和宫颈癌伴盆腔淋巴结转移可能住院进行手术治疗，于2016年7月20日出院。2018年5月18日，被保险人张X因宫颈鳞癌伴盆腔淋巴结转移术后放化疗后肺转移化疗后住院治疗，于2018年5月21日出院，入院记录中载明被保险人张X上述术后，分别于2016年8月17日、2016年9月9日、2016年10月7日、2016年12月20日、2017年1月19日到医院放疗；2017年4月24日，复诊显示患者肺转移；分别于2017年5月8日、2017年6月3日、2017年6月26日、2017年7月19日、2017年8月11日、2017年9月4日化疗六周；2017年12月14日、2018年1月6日化疗两周；2018年1月被保险人张X检查得出两肺多发转移瘤，纵隔淋巴结肿大，宫颈癌术后改变。2018年6月9日，被保险人张X去世。

2018年6月19日，张A向B人寿公司申请理赔。2018年7月18日，B人寿公司向张A出具理赔决定通知书一份，载明因投保前疾病未如实告知，解除合同退还保费，本次理赔申请拒付。

寿险条款第2.3条第一款第二项规定：“被保险人于本合同生效之日起180日后，因疾病导致身故，我们按基本保险金额给付身故保险金，本合同终止。”

【争议焦点】B人寿公司是否有权解除本案保险合同并拒绝给付涉案保险金。

【裁判观点】

一审法院认为，根据B人寿公司所举的投保单及医疗记录可以证明张A及被保险人张X在订立涉案保险合同时，未向B人寿公司尽到如实告知义务，隐瞒了被保险人张X在投保之前就患有宫颈非角化型鳞癌的事实，张A及被保险人张X的上述行为违反了最大诚实信用的原则。虽涉案保险合同的保险事故是死亡，但被保险人张X系因子宫颈非角化型鳞癌、宫颈鳞癌伴盆腔淋巴结转移、宫颈鳞癌伴盆腔淋巴结转移术后放化疗后肺转移导致的死亡，被保险人张X的死亡与其投保之前所患疾病存在显著的因果关系。同时，虽张A向B人寿公司主张权利及B人寿公司做出拒赔通知系在涉案保险合同成立两年之后，但涉案保险事故发生在保险合同成立两年之内，故一审法院认为，张A以可抗辩期已过为由，要求B人寿公司对该项隐瞒的事故给付保险金的，依法不应予以支持。综上，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，遂判决：驳回张A的诉讼请求。

二审法院认为，投保人张A在2016年6月15日与B人寿公司签订涉案保险合同时，隐瞒了被保险人张X在投保前即2016年6月3日就确诊患有宫颈非角化型鳞癌的事实，而2018年6月9日涉案保险事故的发生与上述事实有直接因果关系。因此，投保人张A在订立本案保险合同时就B人寿公司的询问未履行如实告知义务，足以影响B人寿公司是否同意承保或者提高保险费率，B人寿公司有权解除涉案保险合同，对保险合同解除前发生的本案保险事故，不承担向张A给付保险金的责任。

对于张A称系B人寿公司工作人员将保险单证填好后仅要求张A及被保险人张X签字的问题，本院认为，根据保险法司法解释（二）第三条的规定，保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。因张A及张X已在本案投保单上签字确认，投保单中健康告知栏关于“您是否正在或准备接受药物治疗、手术或其他治疗”、“您是否曾经有下列症状，曾被告知患有下列疾病或接受治疗下列疾病：癌症、肿瘤（恶性、良性或尚未证实为良性或恶性的）、肿块、息肉、囊肿、赘生物”的回复，应视为张A及被保险人张X的回复。故张A称系B人寿工作人员向B人寿公司隐瞒了与本案保险合同有关重要事实的主张不能成立，本院不予采信。

张A又称自本案保险合同2016年6月15日成立时起至B人寿公司于2018年7月18日向其发出解除合同通知时止已超过两年，B人寿公司不得解除合同，本院认为，在本案保险合同成立之前已发生了与涉案保险事故有直接因果关系的事实，随后张A再投保，该行为违反了保险合同当事人行使权利、履行义务应当遵循的诚实信用原则，且两年不可抗辩期间适用的前提是保险合同成立两年后新发生的保险事故，而本案保险事故发生在保险合同成立两年之内，因此，B人寿公司有权拒绝给付保险金。综上所述，张A的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，判决结论并无不当，应予维持。

再审法院认为：一、张A未尽如实告知义务。2016年6月3日，被保险人张希双被检查出患有宫颈非角化型鳞癌，2016年6月13日，张希双因宫颈鳞癌伴盆腔淋巴结转移住院进行放疗治疗，而张A于2016年6月13日为张希双在B人寿公司处投保了案涉保险，且由张A及张希双签名确认的投保单中健康告知栏是否曾经患有或接受治疗癌症、肿瘤等疾病的询问回复均为否。张A虽称其签订保险合同时已如实陈述但未提供相应证据，且不符合客观事实。一、二审法院依据本案证据认定张A签订保险合同时未向B人寿公司尽到如实告知义务、隐瞒了被保险人张希双在投保前就确诊患有宫颈非角化型鳞癌的事实，并无不当。二、B人寿公司、B人寿连云港分公司有权解除保险合同和拒付保险金。1.B人寿公司、B人寿连云港分公司保险合同解除权未过抗辩期。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。其中“自合同成立之日起超过二年的”规定，应理解为“自合同成立之日起二年后发生保险事故”，而非自合同成立之日至申请理赔超过二年，否则将带来不当引导，可能导致出现投保时不尽如实告知义务，再拖延至合同成立二年后请求理赔获取不当利益的情形，无疑有害保险市场秩序，损害保险最大诚信原则。就本案而言，尽管张A向B人寿公司主张权利及B人寿公司做出拒赔通知系在案涉保险合同成立二年之后，但本案保险事故发生在保险合同成立二年之内，且在本案保险合同成立之前已发生了与案涉保险事故有直接因果关系的事实，B人寿公司、B人寿连云港分公司合同解除权并未超过不可抗辩期。2.二审开庭时，张A陈述其于2018年6月19日向B人寿公司申请理赔，B人寿公司委托B人寿连云港分公司于2018年7月18日向张A出具理赔决定通知书，未超出行使合同解除权三十日的法定期限。3.根据《中华人民共和国公司法》第十四条的规定，公司可以设立分公司，分公司不具有法人资格，其民事责任由公司承担。B人寿公司委托B人寿连云港分公司向张A出具理赔决定通知书解除合同，解除主体适格。4.B人寿公司、B人寿连云港分公司在一审庭审中陈述其拒绝向张A给付保险金的依据及理赔决定通知书载明理赔申请拒付的原因均为张A未履行如实告知义务，张A以保险条款是格式条款应作出不利于提供格式条款一方的解释为由要求B人寿公司支付保险金的申请再审理由，不能成立。裁定：驳回张A的再审申请。